公院去年第3季爆6宗嚴重醫療事故　導管遺病人頭顱4個月後取出

公立醫院不時爆出醫療事故，醫管局今日（24日）發布最新一期的《風險通報》，去年第3季公院共錄得6宗嚴重醫療事件及24宗重要風險事件，當中包括21宗藥物事故，較第2季9宗大幅上升。

6宗嚴重醫療事件中，其中1宗涉將引流導管遺留在腦癌病人頭顱內。病人在術後接受磁力共振跟進檢查時，始發現一條疑為引流導管遺留在其頭顱內，醫護評估後向病人表示引致感染的風險微，經病人同意決定在4個月進行另一次手術時，再為病人取出導管，並放置新導管引流腦脊液。

▲ 6宗嚴重醫療事件中，其中1宗涉將引流導管遺留在腦癌病人頭顱內。﹙醫管局圖片﹚

報告指醫護沒有確認導管完全移除，且缺乏有關程序知識，有需要加強術後覆檢。

其他嚴重醫療事件包括過往曾報導，在伊利沙伯醫院一名有長期病患的79歲老婦，在接受大腸鋇劑灌腸造影檢查時，醫護誤將肛門導管插入陰道內，造成兩處各長約3至5厘米傷口，最終須切除輸卵管；另外同院去年8月，一名24歲懷孕38周孕婦，催生10小時期間突然心臟停頓，最終醫生剖腹取出嬰兒惟母不治。

至於24宗重要風險事件中包括21宗藥物事故，較第2季僅9宗上升1.3倍，其中4宗屬已知藥物過敏、2宗涉危險藥物及1宗涉抗凝血劑等，其中一名病人出現紅疹，但經藥物治療後已痊癒。

醫管局發言人表示，已深入檢討及分析事故的原因，並從中吸取涉經驗，藉此避免日後再發生同類事件。

過去1年，公醫共呈報了83宗「重要風險事件」，其中76宗涉及藥物錯誤及7宗錯誤識別病人身分或資料。